El consenso ACVIM 2020 aborda de forma sistemática la hipertensión pulmonar (HP) en el perro,
definida como un estado hemodinámico de aumento anómalo de la presión en la vasculatura
pulmonar, presente en numerosas enfermedades cardiovasculares, respiratorias y sistémicas.
El objetivo del documento es ofrecer guías prácticas para el diagnóstico, la clasificación,
el tratamiento y la monitorización de la HP, integrando la información de señalamiento,
signos clínicos, ecocardiografía y otras pruebas complementarias.
Se adopta una clasificación en 6 grupos de HP en función del mecanismo predominante y de la
enfermedad de base:
- Grupo 1: HP arterial pulmonar (idiopática, hereditaria, asociada a shunts congénitos, vasculitis u otras vasculopatías primarias).
- Grupo 2: HP secundaria a enfermedad de corazón izquierdo (fundamentalmente enfermedad mitral mixomatosa y cardiomiopatías).
- Grupo 3: HP por enfermedad respiratoria, hipoxia o ambas (vía aérea, parénquima pulmonar, BOAS, fibrosis, infecciones, neoplasias difusas, etc.).
- Grupo 4: HP por tromboembolismo pulmonar agudo o crónico (PE/PT/PTE), a menudo sobre un estado protrombótico.
- Grupo 5: HP por parasitosis (principalmente Dirofilaria immitis y Angiostrongylus vasorum).
- Grupo 6: HP de mecanismo múltiple o poco claro (comorbilidades que combinan varios grupos o masas que comprimen arterias pulmonares).
El cateterismo cardíaco derecho es el patrón oro para medir la presión arterial pulmonar y
definir hemodinámicamente la HP, pero en la práctica clínica veterinaria se utiliza casi siempre
la ecocardiografía como herramienta principal para estimar la probabilidad de HP.
El parámetro clave es la velocidad de regurgitación tricuspídea (TRV), que permite estimar
el gradiente de presión ventrículo derecho–aurícula derecha y, de forma indirecta, la presión
pulmonar. A mayor TRV, mayor probabilidad de HP clínicamente relevante.
Además de TRV, el consenso resalta la importancia de valorar signos ecocardiográficos
secundarios de HP: dilatación y remodelado del ventrículo derecho, aplanamiento o desviación
del septo interventricular hacia el ventrículo izquierdo, dilatación de la arteria pulmonar,
cambios en el patrón del flujo Doppler pulmonar (tiempo de aceleración acortado, curvas
muescadas), dilatación de aurícula derecha y vena cava caudal o presencia de regurgitación
pulmonar. La combinación de TRV y estos hallazgos estructurales y funcionales permite clasificar
la probabilidad de HP como baja, intermedia o alta.
El documento también detalla los signos clínicos que incrementan la sospecha de HP:
síncopes (especialmente asociados al ejercicio), disnea o taquipnea en reposo, intolerancia
al ejercicio, ascitis compatible con fallo derecho, cianosis o mucosas pálidas y signos
respiratorios crónicos. A partir de estos datos, se proponen algoritmos para decidir cuándo
realizar una ecocardiografía, qué pruebas de imagen y laboratorio son más útiles (radiografías
de tórax, tomografía computarizada, pruebas de coagulación, serologías/parasitología,
gases arteriales, etc.) y cómo dirigir la búsqueda de la causa subyacente en cada grupo.
En cuanto a las estrategias terapéuticas, el consenso distingue entre:
(1) medidas generales (control de ejercicio, evitar hipoxia, manejo cuidadoso de la anestesia,
prevención de infecciones respiratorias y control de parásitos),
(2) tratamiento dirigido a la enfermedad de base (por ejemplo, manejo de la enfermedad
valvular mitral, tratamiento de enfermedades pulmonares crónicas, terapia antitrombótica
en tromboembolismo, protocolos específicos para dirofilariosis o angiostrongylosis) y
(3) tratamientos específicos de HP (fundamentalmente los inhibidores de la fosfodiesterasa 5,
PDE5i, como sildenafil o tadalafil).
Los PDE5i se recomiendan de forma clara en varios escenarios de HP precapilar o
no debida primariamente a enfermedad de corazón izquierdo (por ejemplo, grupos 1, 3 y 4
en determinados contextos), ya que mejoran signos clínicos, calidad de vida y algunas
variables ecocardiográficas. En cambio, su uso como primera línea en la HP secundaria
a enfermedad de corazón izquierdo (grupo 2) no se recomienda, y debe valorarse con
precaución en subgrupos concretos. El documento subraya que en determinadas situaciones
(shunts congénitos con HP avanzada, enfermedad de corazón izquierdo con componente
precapilar importante) los vasodilatadores pulmonares pueden precipitar edema pulmonar,
de modo que se aconseja iniciar dosis conservadoras y monitorizar estrechamente al paciente.
El consenso revisa también otros tratamientos potenciales (pimobendan, milrinona,
inhibidores de tirosina–quinasa, L-arginina, análogos de prostaciclina, antagonistas
de endotelina, etc.), pero concluye que la evidencia disponible en perros es limitada
o insuficiente para emitir recomendaciones firmes, por lo que se consideran opciones
complementarias o experimentales en casos seleccionados y bajo cuidadosa monitorización.
En el apartado de monitorización, se propone un enfoque centrado en:
la evolución de la tolerancia al ejercicio, la presencia o ausencia de síncopes,
la aparición de signos de fallo derecho, y el registro del ritmo y la frecuencia
respiratoria en reposo o durante el sueño. Se recomiendan reevaluaciones clínicas
tras el inicio o modificación del tratamiento específico de HP (por ejemplo, a las
2 semanas y después cada 3–6 meses en pacientes estables) y cualquier vez que haya
empeoramiento de los signos. La ecocardiografía se repite según el juicio clínico,
sabiendo que la mejoría ecocardiográfica no siempre se correlaciona de forma estricta
con la mejoría clínica.
Como pruebas complementarias de seguimiento, se mencionan la radiografía torácica,
la pulsioximetría, los gases arteriales, la determinación de NT-proBNP, la prueba de
marcha de 6 minutos (6MWT) y los monitores de actividad, reconociendo que lo ideal es
valorar al paciente con un conjunto de variables, más que basarse en un solo parámetro.
Por último, se plantean recomendaciones específicas de monitorización para cada grupo
(por ejemplo, seguimiento radiográfico y de función renal en HP por enfermedad de corazón
izquierdo, control de la respuesta al tratamiento adulticida en dirofilariosis o
vigilancia de la masa compresiva en HP del grupo 6).
En conjunto, el consenso ACVIM 2020 enfatiza que la HP en el perro es un síndrome
heterogéneo, con pronóstico muy dependiente de la causa subyacente y del grado de
afectación del ventrículo derecho. Insiste en la necesidad de:
(1) identificar el grupo etiológico de HP,
(2) tratar de forma óptima la enfermedad de base,
(3) usar los tratamientos específicos de HP de forma selectiva y razonada, y
(4) monitorizar a largo plazo con una estrategia individualizada y orientada a objetivos,
con el fin de mejorar la calidad y la expectativa de vida de los perros afectados.